Intake Form

    Alcance de la cita


    Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que los agentes documenten el alcance de una cita de comercialización antes de cualquier reunión de ventas individual, para asegurar que el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado) comprenda los temas que se tratarán. Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona inscrita en Medicare o por su representante autorizado.


    Marque los tipos de productos que desea analizar con el agente:

    Seleccione una opción a continuación para obtener más información:


    Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos


    HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud)

    • Usually requires members to use doctors and hospitals
      within the plan's network, except for emergencies or
      other situations allowed by the plan.

    • Members generally select a primary care provider
      who coordinates their care.


    HMO-POS (Organización para el Mantenimiento de la Salud con Punto de Servicio)

    • Combines features of an HMO with the ability to receive
      certain services outside the plan's network.

    • Los servicios fuera de la red pueden tener costos más altos.


    PPO (Organización de Proveedores Preferidos)

    • Allows members to receive care from both in-network
      and out-of-network providers.

    • Members generally pay less when using providers
      within the plan's network.


    PFFS (Plan Privado de Pago por Servicio)

    • Determines how much the plan will pay doctors and
      other healthcare providers and how much the member
      will pay.

    • Members may be able to see providers that accept
      the plan's payment terms.


    SNP (Plan para Necesidades Especiales)

    • Designed for people with specific health or
      financial circumstances.

    • Includes plans for people who live in institutions,
      have certain chronic conditions, or qualify for
      both Medicare and Medicaid.


    MSA (Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare)

    • Combines a high-deductible Medicare Advantage plan
      with a medical savings account.

    • The plan deposits money into the account to help
      pay for qualified medical expenses.


    Plan de costos de Medicare

    • A type of Medicare health plan that may allow members
      to receive services outside the plan's network.

    • Members may return to Original Medicare for
      certain services.


    Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)


    Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP)

    • A standalone Medicare Part D plan that provides
      prescription drug coverage.

    • These plans are generally used with Original Medicare
      and may also coordinate with certain other
      Medicare coverage.


    Productos suplementarios de Medicare (Medigap)


    Medicare Supplement (Medigap)

    • Private insurance policies that help pay some
      healthcare costs that Original Medicare does not cover.

    • Depending on the policy, this may include certain
      deductibles, coinsurance, and copayments.

    • Medigap policies generally require enrollment in
      Medicare Part A and Part B.


    Productos dentales, de la visión y de la audición


    Productos dentales, de la visión y de la audición

    • Products that provide additional benefits for dental,
      vision, or hearing services.

    • Coverage and benefits vary depending on the specific
      product and plan.

    • These products may be offered separately from
      Medicare health coverage.


    Productos de indemnización hospitalaria


    Productos de indemnización hospitalaria

    • Plans offering additional benefits; payable to
      consumers based upon their medical utilization;
      sometimes used to defray copays/coinsurance.

    • Estos planes no están afiliados ni vinculados a Medicare.

    Firma


    ×


    Haga clic o toque aquí para firmar

    * Firma required


    Firme su nombre


    Trace su firma a continuación con el dedo, un lápiz óptico o el ratón.

    Trace su firma antes de confirmarla.

    Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un Agente de Ventas Autorizado para analizar los productos marcados anteriormente. El agente es empleado o contratado por un plan de Medicare y es posible que reciba una remuneración si usted se inscribe en un plan. El agente NO trabaja directamente para el gobierno federal.

    Firmar este formulario NO afecta su inscripción actual o futura en un plan de Medicare, no lo inscribe en un plan ni lo obliga a inscribirse. Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial.

    Información del representante


    Información del beneficiario de Medicare

    Dirección del beneficiario

    Get in Touch With Me

    Looking for something?

    We do not offer every plan available in your area. Currently we represent 10 organizations which offer 232 products in your area. Please contact Medicare.gov, 1-800-MEDICARE, or your local State Health Insurance Program (SHIP) to get information on all of your options.